新宝策略医保个人账户跨省共济落地，家庭互助重构医保生态

1月9日，国家医保局会同财政部联合发布《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》（下称《通知》），标志着我国职工医保个人账户从省内家庭共济正式迈入全国家庭共济新阶段。这一政策突破地域壁垒新宝策略，将个人账户的互助范围从参保人本人及省内近亲属，拓展至全国范围内的近亲属，不仅破解了长期以来医保资金地域沉淀和家庭保障断层等痛点，更以家庭互助为核心重构医保生态，对异地就医、医药流通、医疗服务供给等多个领域产生深远影响。

政策背景：从“个人积累”到“全国互助”的医保改革演进

我国职工基本医疗保险个人账户制度自1998年建立以来，围绕个人积累与互助共济的关系不断调整，改革进程大体经历了三个阶段，制度功能也随之逐步演进。

1998~2020年的“个人封闭期”，是个人账户制度的起步阶段。该阶段个人账户以个人积累、自我保障为核心定位，资金仅限参保人本人在参保地使用，主要用于支付门诊费用和药店购药，作为统筹基金的重要补充。随着人口跨区域流动加快和家庭医疗保障需求上升，个人账户“仅限本人、仅限本地”的制度安排逐渐暴露出适应性不足的问题。

2021~2025年的“省内家庭共济期”，是个人账户制度改革的探索阶段。部分地区通过试点，将个人账户使用范围拓展至配偶、父母和子女等近亲属，实现了省域范围内的家庭共济，有效缓解了部分家庭内部的医疗支出压力。受制于省域边界，这一制度安排仍难以回应跨省流动人口家庭的医疗保障需求，大量个人账户资金继续沉淀于参保地。

2026年起开启的“全国家庭共济期”，标志着个人账户制度实现关键突破。《通知》明确将个人账户共济范围由省内拓展至全国，覆盖多类近亲属，并将使用范围延伸至居民医保和长期护理保险个人缴费。在坚持个人账户资金所有权归属个人的前提下，通过强化家庭互助与统筹共济功能，推动形成以个人积累为基础、以家庭互助为核心、以统筹共济为支撑的制度结构。

核心亮点：破解三大痛点，覆盖关键人群

第一，打破地域壁垒，解决人财分离难题。长期以来，“人在他乡、钱在原地”是跨省流动人口家庭面临的普遍困境。外出务工者、异地就业人员的医保个人账户资金沉淀在参保地，难以为老家近亲属提供医疗保障，造成资金闲置与家庭医疗需求并存的结构性矛盾。《通知》实施后，个人账户资金可通过跨省共济直接用于近亲属就医购药和医保缴费，实现资金随家庭需求合理流动。实践中，跨省就业人员通过建立共济关系并设定年度额度，其近亲属在异地定点医疗机构和药店即可直接使用共济资金支付自付费用，无需再垫资报销。此类情形在跨省就业家庭中具有普遍性，跨省共济由此有效盘活了沉淀资金，缓解了家庭医疗支出压力。

第二，强化家庭互助功能，缓解异地赡养压力。随着人口老龄化加剧和劳动力跨区域流动持续扩大，子女异地就业、父母留守原籍并参保居民医保的家庭日益增多。受居民医保保障水平相对有限等因素影响，老年亲属门诊费用和慢性病长期用药的自付负担较为突出，而子女个人账户资金因地域限制难以直接使用，形成异地赡养中的医疗保障断层。跨省共济政策通过允许职工医保个人账户资金用于支付父母门诊自付费用、住院自付部分、购药费用以及相关医保缴费，有效打通了家庭内部的医疗保障支持路径，在减轻老年亲属就医负担的同时，也降低了子女在异地赡养中的经济和事务成本。

第三，优化结算流程，打通异地缴费难、结算繁琐堵点。此前，异地就医在备案、垫资和报销等环节制度成本较高，尤其在跨省为近亲属缴费和结算时更为突出。跨省共济依托全国统一医保信息平台，实现共济关系线上建立和异地费用直接结算，被共济人在全国定点医疗机构和药店就医购药时，可直接使用共济额度支付自付费用，并同步完成相关医保缴费，显著提升了医保服务的便利性和可及性。

功能定位：三重属性协同，平衡个人与家庭利益

第一，保留个人积累属性，保障资金所有权。《通知》明确，医保个人账户资金所有权仍归参保人个人，跨省共济并非无偿划拨，而是由参保人自主设定共济额度，将部分个人账户资金用于近亲属医疗保障。在共济关系存续期间，相关资金暂不由参保人本人使用，但关系解除后，未使用额度将返还至个人账户。这一制度安排在尊重个人账户个人积累属性的同时，通过自愿共济方式实现家庭互助，避免了对个人账户功能的统筹化消解，并为参保人根据家庭结构和医疗需求灵活配置资金提供了制度空间。

第二，强化家庭互助功能，延伸医保互助共济本质。医保制度的核心在于互助共济，统筹基金主要实现参保人之间的“大共济”，而跨省共济则将互助逻辑延伸至家庭内部，形成“大共济”与“小共济”相结合的保障结构。在此框架下新宝策略，个人账户由个人资金积累逐步转化为家庭医疗保障的重要储备，与门诊统筹改革形成互补，共同覆盖不同层级、不同场景下的医疗保障需求。

第三，衔接统筹共济体系，提升基金整体使用效率。跨省共济与统筹基金、门诊统筹等制度协同运行，通过激活长期沉淀的个人账户资金，减少闲置，提高医保基金整体运行效率，同时在一定程度上分担部分人群对统筹基金的依赖。截至2024年底，全国职工医保个人账户沉淀资金规模已达1.45万亿元，跨省共济实施后，这部分资金将通过家庭互助方式逐步进入医疗消费领域，并在额度管理和清算机制约束下，提升基金运行的安全性和可持续性。

新政落地：异地就医购药的变革与展望

第一，异地结算方式由垫资报销向直接结算转变。跨省共济政策依托全国统一医保信息平台和医保钱包功能，对异地就医结算机制进行了制度性重构。新政实施后，个人账户共济资金与统筹基金实现协同结算，被共济人异地就医购药时可直接完成费用结算，显著降低了异地就医的制度成本，提升了结算效率与稳定性。随着相关技术条件和制度安排的持续完善，异地就医直接结算将逐步成为常态化运行机制。

第二，医疗服务可及性由局部覆盖向全国互通拓展。跨省共济在改善结算效率的同时，实质性拓展了异地医疗服务的可达范围。个人账户使用范围突破参保地限制，被共济人可在全国范围内选择定点医疗机构和药店，推动医疗服务供给由地域分割向跨区域衔接转变。这一变化促进了定点医药机构加快接入全国医保网络，也在客观上提升了基层医疗机构和零售药店的服务承载能力。对患者而言，全国互通的制度安排扩大了就医选择空间，有助于降低跨区域就医的时间和经济成本，改善长期医疗服务的连续性和可及性。

行业影响：多领域迎来变革与机遇

第一，医保服务与信息化领域的数字化转型加快推进。跨省共济依托全国统一医保信息平台和医保钱包运行，推动医保业务在全国范围内实现数据贯通和在线结算，从制度层面强化了医保服务的数字化运行基础，并通过清算和监测机制提升基金运行的规范性与安全性。这一变化不仅提升了医保经办效率，也在客观上推动医保治理方式由分散管理向平台化、规则化运行转型。

第二，零售药店与医药流通行业结构加速调整。个人账户资金跨区域使用扩大了医保目录内药品和耗材的实际需求，推动零售终端和流通环节加快接入统一结算体系，行业运行由分散化向规范化、集约化方向演进。这一过程将倒逼市场主体提升合规经营和服务能力，促进行业竞争机制的优化。

第三，医疗服务供给体系中分级诊疗与跨区域协作得到强化。跨省共济降低了患者异地就医的制度成本，促进疑难重症和专科患者合理流动，并在功能分工上推动基层医疗机构与高等级医疗机构形成更加清晰的服务定位，有助于缓解优质医疗资源配置不均的问题。

第四，基本医保与商业健康保险的协同空间进一步显现。跨省共济扩大了基本医保的覆盖基础，而保障水平差异仍为商业健康保险提供补充性发展空间，多层次医疗保障体系在功能分工与责任边界上的结构衔接趋于清晰。

第五，个人账户沉淀资金得到有效盘活，医保基金运行效率与安全性同步提升。跨省共济通过家庭互助方式激活长期沉淀资金，并在制度层面配套清算与监管机制，为医保基金在更大范围内实现规范运行和可持续发展提供支撑。

挑战与应对：确保政策落地见效

第一，加强政策宣传与解读，提升参保人知晓度和参与度。跨省共济政策涉及对象广、操作流程相对复杂，应通过多渠道开展有针对性的政策解读，重点明确共济范围、操作路径和结算方式，引导参保人规范、有序参与。

第二，完善信息平台建设，保障系统稳定运行。全国统一医保信息平台是跨省共济制度运行的技术基础，应持续优化系统功能和处理能力，加强网络安全与数据保护，确保共济关系建立和费用结算等业务高效、稳定运行。

第三，强化区域政策衔接，减少制度运行中的地方差异。针对各地医保政策和执行标准存在差异的情况，应加强跨区域协调，推动结算规则和业务标准衔接，健全区域协作机制，保障共济资金在全国范围内顺畅流转。

第四，提升基层服务能力，夯实医保服务“最后一公里”。通过加强基层医疗机构和零售药店的信息化建设与业务培训，提升其承接跨省结算和共济服务的能力，确保参保人能够便捷、稳定地享受相关医保服务。

职工基本医疗保险个人账户跨省共济的实施，是我国医保制度在人口流动常态化背景下作出的重要制度回应，标志着医保体系由以个人为中心的保障模式，逐步向以家庭为纽带、以全国互助为支撑的制度结构转型。该政策通过打破地域限制，盘活长期沉淀的个人账户资金，在缓解异地家庭医疗保障压力的同时，也推动医保服务、医药流通和医疗供给体系的协同调整。从治理层面看，跨省共济在坚持个人账户资金所有权的基础上，强化了家庭互助与统筹共济的制度衔接，有助于提升医保基金运行效率与风险防控能力。随着相关配套机制不断完善，该制度有望在提升医疗保障公平性、可及性和可持续性方面持续发挥积极作用，为构建更加成熟、稳定的多层次医疗保障体系奠定基础。

（作者系北京中医药大学卫生健康法学教授）

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